[FMC - Apprendre L'ECG] 04- Une méthode d’analyse de l’ECG

Une méthode est recommandée dans la lecture et l’analyse d’un ECG 12 dérivations.

Il est important de respecter un ordre et une routine d’analyse, pour limiter les oublis et les erreurs.
Nous vous en proposons une ici, que vous être libre d'utiliser ou bien chercher à développer votre propre routine.
Vous trouverez dans les trois premières parie l'ensemble des informations et connaissances nécessaire au démarrage d'une analyse précise d'un ECG.
La dernière partie est un mémo, un rappel de l'ordre dans lequel nous vous proposons d'effectuer votre analyse.

L'ANALYSE DU RYTHME

L’ECG est l’examen le plus utile pour identifier une arythmie cardiaque.
Pour comprendre une arythmie il est nécessaire de bien connaître l’électrophysiologie normale du cœur, et notamment les voies de conductions normales.

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L'origine du rythme : Le cœur dispose de différents foyers d'automaticité qui sont autant de foyer d'échappement, de sécurité prêts à prendre le relais en cas de défaillance du foyers plus haut situé.

l'origine du rythme cardiaque peut être:

- Sinusal (du nœud sinusal);

- Jonctionnel (du nœud atrio-ventriculaire)

- Ventriculaire (des myocytes ventriculaires)

- Ectopique (foyer auriculaire)

- Artificiel (pace maker)

Le rythme est dit sinusal lorsque l'activité électrique du cœur est issue du nœud sinusal. Ceci se traduit sur l'électrocardiogramme par une onde P identique qui précède chaque complexe QRS.

Le rythme est dit Jonctionnellorsque l'activité électrique du cœur est générée par le nœud atrio-ventriculaire. Ceci donne sur l'électrocardiogramme des complexes QRS fins (sauf bloc de branche) sans ondes P précessive le plus souvent. Quelques fois, on observe après le complexe QRS une onde P dite rétrograde.

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Le rythme est dit ventriculaire lorsqu'il est issue des myocytes des ventricules.
Ceci se traduit sur l'ECG par un complexe QRS élargi (>0,12 sec ou 3 petits carreaux), sans onde P, et avec une onde T modifiée.


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Le rythme est issu des cellules musculaires auriculaires et non du nœud sinusal, et il se propage ensuite (normalement) au nœud atrio-ventriculaire et aux ventricules. Ceci se traduit par une onde P anormale avant un complexe QRS normal.

Le rythme est déterminé par un stimulateur cardiaque implanté à proximité du cœur, et relié à celui-ci par des électrodes. Selon la pathologie rythmique posée, ces électrodes vont stimuler les oreillettes, les ventricules ou les 2 en même temps.

A titre d'information , voici la nomenclature de classification des stimulateurs cardiaques.

Un code par 5 lettres caractérise chaque stimulateur, les 3 premières étant constantes.

1ère lettre: lieu de la stimulation (V: ventricule, A: atrium, D: double, S: simple).
2ème lettre: lieu d'enregistrement du signal (idem).
3ème lettre: type de stimulation (T: déclenchée, D: stimulation du site inhibé, I: inhibée ...)
4ème lettre(facultative): fonctions programmables (P: programmable, C: interruptible ...)
5ème lettre(facultative): fonctions particulières.

Quelques exemples:

- A.A.I.: stimulation de l'oreillette à la demande, oreillette inhibée si rythme propre détecté. Electrode dans l'oreillette.
- V.V.I.: stimulation du ventricule à la demande, ventricule inhibé si rythme propre détecté. Electrode dans le ventricule.
- V.D.D.: stimulation du ventricule commandée à la demande par l'oreillette, ventricule inhibé si rythme propre détecté.

1- La fréquence cardiaque:
L'analyse de la fréquence cardiaque est la première étape habituellement réalisée dans l'analyse d'un ECG.
Elle va permettre de déterminer si la vitesse du rythme est normal, si on a une bradycardie ( en général en dessous de 50 batt.min-1) ou une tachycardie ( en général en dessus de 100 batt.min-1).
Il est indispensable de vérifier tout d'abord s chaque onde P est bien suivie d'un complexe QRS, et si le rythme est régulier (intervalle RR constants.)
En effet une dissociation des ondes P et des complexes QRS imposera de déterminer une fréquence ventriculaire mais aussi une fréquence auriculaire.
Par exemple dans un flutter auriculaire ou la fréquence auriculaire peut être deux ou trois fois plus rapide que la fréquence ventriculaire.
De plus le calcul de la fréquence ne sera juste que si celle ci est constante dans le temps, c'est à dire si le rythme est régulier. Dans le cas contraire le calcul de la fréquence sera impossible.

Avant de commencer il est nécessaire de bien connaitre l'enregistrement de l'ECG afin de connaitre les modalité de son enregistrement, pour rappels:
Les électrocardiographes ont une vitesse de déroulement de 25 mm.s-1 sur papier millimétrés, chaque grand carreau représente 200ms ( 5 carreaux par seconde et 300 par minute).
Une fois ces questions réglés différents moyens s'offrent à nous pour déterminer cette fréquence.
On peut utiliser le fait qu'il existe un rapport constant entre le nombre de grands carreaux contenus dans l'intervalle RR et la fréquence cardiaque :
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Trouver une onde R qui “tombe” sur une ligne épaisse.
Compter le nombre de lignes épaisses jusqu’a l’onde R suivante.
Si la seconde onde R tombe sur la ligne épaisse suivante, le rythme sera de 300,
2 grands carrés - 150,
3 grands carrés- 100,
4 grands carrés- 75, etc.
A titre d'exemple :
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Il y a presque 4 grands carreaux qui sépare deux ondes R, vous pouvez estimer la fréquence ventriculaire à 80 batt.min-1.

On peut également utiliser le marquage du papier ECG
Sur un papier à ECG standard, un trait vertical rouge et plus épais que les autres, marque systématiquement le temps de 3 secondes.
Il ne vous reste plus alors qu'a appliquer un simple calcul d'arithmétique afin de déterminer la fréquence ventriculaire.
Multiplier par 10 le nombre de QRS comptés durant cette periode six secondes.
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La troisième méthode consiste à utiliser une règle à ECG qui permet également de calculer la fréquence sans aucune difficulté.


2- Déterminer l'intervalle PR

C'est un court segment iso électrique qui sépare l'onde P du complexe ventriculaire.
C’est le temps de conduction auriculo-ventriculaire : c’est le temps nécessaire à l’influx pour dépolariser les oreillettes puis franchir le Nœud auriculo- ventriculaireet le tronc du faisceau de His.
Normal: 0.12 - 0.20s
3 à 5 petits carrés
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Le PR court

Un PR court est< 0.12s

On le retrouve essentiellement dans les syndromes de pré-excitation:
WPW (Wolff-Parkinson-White) Syndrome: Une voie accessoire appelée faisceau de Kent relie L’oreillette droite ou gauche au ventricule droit ou gauche. Cela va entrainer une pré-excitation de l’un des ventricules. Signes ECG : PR court et onde delta caractéristique.

LGL (Lawn-Ganong-Levine): Pont au dessus du nœud AV entraînant un PR court sans onde delta puisque l’activation ventriculaire est normale.

Fibres de Mahaim : en général il s'agit de fibres atrio-fasciculaires.

Rythmes jonctionnel AV avec conduction rétrograde atriale, peuvent produire une onde P rétrograde avant le complexe QRS avec un PR court.

Rythme atrial ectopique se situant près du nœud AV ( cela a pour conséquence un PR court compte tenu de la distance réduite entre ces deux points). A noter que dans ce cas la morphologie de l’onde P sera différente de celle d’origine sinusale.

Variante de la normale.

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Le PR long

Un PR long est>0.20s

On le retrouve dans différentes arythmies :
BAV du 1er degré ( Intervalle PR souvent constant)
Retard de conduction intra atriale
Conduction du NAV lente

Conduction du faisceau de His ou de l’une de ses branches ,lente (rare)

BAV du second degré (Intervalle PR peut être normal ou prolongé) certaines ondes P ne conduisent pas Type I (Wenckebach):Augmentation de l’intervalle PR jusqu’a une onde P bloquée.

Type II (Mobitz): Intervalles PR fixes onde P bloqués par séquence fixe.

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3- LE COMPLEXE QRS

Il correspond à l’activation et à la dépolarisation des ventricules de l’endocarde vers l’épicarde, il est constitué de trois segments : L’onde Q : première déflexion négative : activation septale. L’onde R : première déflexion positive : activation pariétale du VG. L’onde S : défection négative qui suit l’onde R : activation basale du VG. La durée de l’ensemble QRS varie de 0,06 à 0,1 seconde (3 à 5 petits carreaux) et se mesure du début du QRS jusqu’à la fin de l’onde S ou R, selon le cas.L’amplitude se mesure en mm et, par convention, une onde d’amplitude < 5 mm s’écrit en minuscules : q, r, s.Cette convention permet de décrire différents aspects : qRS, QrS, QS, RS, rSr’…

La durée augmente, entre 0.10 et 0.12s dans les block de branches incomplets et dans certains hémi blocks.
La durée est supérieure à 0.12s dans les BB Complets et dans les rythmes d’origine ventriculaire.

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4- LA DUREE DE L'INTERVALLE QT

Il se mesure du début du QRS à la fin de l’onde T.
Cet intervalle correspond au temps de systole ventriculaire, qui va du début de l'excitation des ventricules jusqu'à la fin de leur relaxation.

il diminue quand la fréquence cardiaque augmente et augmente quand la fréquence cardiaque diminue.

1. Comment mesure-t-on l'intervalle QTm ?
(m pour mesuré)
Le " QTm " se mesure du début du complexe QRS à la fin de l'onde T.

2. Comment calcule-t-on le QTc pour une fréquence donnée? (c pour calculé)
Le "QTc" se calcule soit par la formule de Bazett (QTc = k (RR)1/2: (compliqué), soit à l'aide d'une règle à ECG (simple). CARACTERISTIQUES du QT chez l'adulte sain1. Durée normale variable selon la fréquence cardiaque

2. QT normal si le QTm ne varie pas de plus de 10% par rapport au QTc.
La limite supérieure du QT est 0,40 s à 70 batt.min.
Pour toute tranche de dix battement en dessous, enlever 0,02s au QT.
Pour toute tranche de dix battement en dessus, ajouter 0,02s au QT.

Exemple :


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Fréquence ventriculaire : 80 batt.min-1
Le QTc est d'environ 0,34s pour une limite supérieure de 0,38s : le QTc est donc normal.

Les causes de modifications d'un QT

QTm court:
QTm < de 10% au QTc

Causes:
- hypercalcémie,
- digitaliques,
- maladies congénitales (syndrome de Lown-Ganong-Levine) : preexitation.

QTm allongé:
QTm > de 10% au QTc

Causes:
- médicaments (quinine...),
- troubles ioniques (hypocalcémie),
- causes congénitales

Risque principal:
Torsade de pointe.


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6- LE SEGMENT ST

Le segment ST correspond à la phase 2 de la repolarisation ventriculaire,
phase pendant laquelle les cellules ventriculaires sont toutes dépolarisées :
Il n'y a donc a priori pas de propagation électrique, le segment est alors isoélectrique.
Le segment ST va du point J,fin du complexe QRS au début de l'onde T.
Segment horizontal,sur la même ligne que le segment TP qui succède ou le segment PQ qui précède.
Variation chez le sujet sain :
Sus-décalage de 1 à 3 mm de V2 à V4 chez le sujet jeune, chez le vagotonique, souvent de sexemasculin.
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Les modifications du segment ST:

Sus-décalages du segment ST.

Causes:
- infarctus du myocarde
- bloc de branche
- péricardite, ...

Sous-décalages du segment ST.

Causes:
- ischémie du myocarde
- imprégnation digitalique
- bloc de branche
- infarctus du myocarde
- embolie pulmonaire, ...
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7- La mesure de l'axe électrique du cœur

L’axe électrique du cœur correspond à la direction du mouvement de dépolarisation qui se propage à travers le cœur, pour stimuler la contraction cardiaque.
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Les petits vecteurs illustrent la dépolarisation ventriculaire, depuis l’endocarde vers l’épicarde.
Si on additionne tous les petits vecteurs on obtient un grand vecteur moyen, donnant l’axe moyen des QRS, c’est-à-dire l’axe électrique du cœur.

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Les petits vecteurs du VG étant plus épais et plus amples, le vecteur moyen aura normalement une direction vers le bas et vers la gauche.
Lorsqu'on parle de l'axe électrique de QRS, il s'agit de l'axe du vecteur maximum de QRS.
La somme algébrique des déflexions de QRS (dans chaque dérivation, les déflexions négatives sont soustraites des déflexions positives) est reportée sur la droite correspondante du triaxe de BAILEY.


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Comment déterminer l'axe des QRS.

Plusieurs méthodes ont été proposées pour la mesure de cet axe.
Deux d'entre elles sont faciles d'utilisation en pratique courante:
le calcul à partir des dérivations DI et aVF d'une part, la détermination à partir du complexe QRS dont le vecteur somme est le plus proche de zéro.
Méthode D1+ aVF
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Axe = DI + aVF

Déterminer le vecteur somme (positif ou négatif) du complexe QRS en DI.
Pour ce faire, il faut mesurer en mm la taille du complexe QRS qui dépasse la ligne isoélectrique et soustraire le partie en dessous de la ligne isoélectrique.
Mesurer de même le vecteur somme du complexe QRS en aVF.
Sur un graphique dont l'abscisse est DI et l'ordonnée est aVF, on mesure le vecteur somme, (approximativement) l'axe du complexe QRS sur le plan frontal.
exemple :
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Le complexe qrs le plus nul

Nous savons désormais déterminer dans quel cadran se dirige le vecteur moyen des QRS.
Pour obtenir une valeur plus précise de l’axe : Déterminer le complexe QRS parmi les dérivations des membres dont le vecteur somme est le plus proche de zéro.

Déterminer la dérivation perpendiculaire à cette dérivation.
L'axe correspond approximativement à la direction du vecteur correspondant. [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]
Dans notre exemple, L'axe correspond approximativement à la direction du vecteur D1.


Mémo :
Repérer les QRS en DI et en aVF de votre tracé et reportez vous ensuite à nces deux schémas.

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Il faut déterminer la dérivation précordiale dont le vecteur somme des QRS est le plus isoélectrique.(V3 V4 pour les valeurs normales)
Nous pourrons alors mettre en évidence une rotation de l’axe sur le plan horizontal.


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La déviation axiale est dans le plan frontal
La rotation axiale est dans le plan horizontal

LA DESCRIPTION DES ONDES DU CYCLE CARDIAQUE
"P - Q - R - S - T "


Même s'il est souvent relaté que les ondes P, Q, R, S et T furent choisies de manière arbitraire, une autre histoire existe.

En effet le choix de la première onde, "P" serait un hommage d'Einthoven aux travaux de Descartes, pionnier de la géométrie analytique, et qui nomma P le point de changement d'orientation d'une courbe. A suivre ...

L'onde P :
Elle correspond à la dépolarisation auriculaire, l’activité depuis le NSA vers le NAV
C'est une onde de petite amplitude, arrondie, parfois diphasique. Les ondes P sinusales sont toujours positives en D1 et en D2.
La repolarisation auriculaire n'est pas visible sur l'ECG normal car elle est masquée pas la dépolarisation ventriculaire.

L’analyse de l’onde P va permettre de se prononcer sur les éléments suivants :
le rythme peut-il être défini ? sinusal ou non, régulier ou non, bradycarde ou tachycarde.
le rythme naît-il au niveau du nœud sinusal ou non ? L’origine est-elle supraventriculaire ?
le rythme est-il en tachycardie atriale, flutter ou fibrillation ?
en l’absence d’onde P, un rythme d’échappement sera évoqué d’autant plus que la fréquence cardiaque sera basse.
en présence d’un stimulateur cardiaque, le type de stimulateur peut être reconnu.
Ce qu'il faut retenir de l'onde P :

Caractéristiques de l’onde P normale :
Onde P positive en DI, DII, aVF, V4 à V6
Onde P négative en aVR
Amplitude (Hauteur) inf. ou égale 2.5 mm (ou 2.5 mV)
Largeur < 0.12 sec (ou < 3 petits carreaux)

P doit exister
Elle doit toujours être suivie d'un QRS
Il doit exister un seul type d'onde P
L'intervalle PR doit être constant et compris entre 0,12 et 0,20s.
La fréquence des ondes P doit être comprise entre 50 et 100 batt.min-1.

Les principales modifications de l'onde P:

Onde P négative en DI : dextrocardie, électrodes inversées ou rythme auriculaire gauche.

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Onde P négative en DII : probable foyer ectopique

Onde P de morphologie différente : extrasystole, fibrillation auriculaire

Ondes P amples pointues (>2.5 mm) :hypertrophie auriculaire droite

Ondes P bifides, larges (>0.11 sec) :hypertrophie auriculaire gauche

L'intervalle PR
C'est un court segment iso électrique qui sépare l'onde P du complexe ventriculaire.
C’est le temps de conduction auriculo-ventriculaire : c’est le temps nécessaire à l’influx pour dépolariser les oreillettes puis franchir le Nœud auriculo- ventriculaire et le tronc du faisceau de His.
Il se calcule à partir du début de l’onde P en allant jusqu’au début du QRS.
Il est de 0,12 à 0,20 seconde.

Le complexe QRS
La fréquence cardiaque est déterminée par la fréquence des complexes QRS, qu’ils soient ou non précédés d’une onde P.
Il existe une nomenclature propre au complexe QRS : la présence et la taille relatives des différentes composantes sont désignées par les lettres q, r, s, Q, R, S.
Toute onde entièrement négative est dénommée qs ou QS. Les grandes déflexions sont désignées par une lettre majuscule appropriée, les petites déflexions sont désignées par une lettre minuscule appropriée.
l'onde Q est la première onde négative,
l'onde R la première onde positive du complexe,
et l'onde S la première onde négative après l'onde R.
Toute onde supplémentaire, positive ou négative, sera appelée R',S', R",

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complexes : qR et qRs

Caractéristiques du complexe QRS chez le sujet sain :

Caractéristiques du complexe QRS chez l'adulte sain :
Axe normal du complexe QRS : de - 30° à + 90°
Transition (ou rotation) normale du QRS : en V3, V4
Hauteur du QRS < 25-30 mm en dérivations précordiales,> 5 mm en dérivations périphériques
Largeur < 0,12 sec (3 petits carreaux).

L'onde Q
Présence normale en aVR et en DIII.Une onde Q peut être présente dans : un infarctus ( sur les dérivations en regard de la zone infarcie), une cardiomyopathie, erreur de positionnement des électrodes.
L'onde Q de nécrose :L'onde Q de nécrose est une anomalie ECG qui apparaît environ à la 24ème heure après un infarctus.Elle doit être large ( > 1mm) et profonde (> 1/3 du QRS) .
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L'onde T

Elle représente la phase finale de la repolarisation ventriculaire, phase dite rapide et efficace. Les myocytes retrouvant leur charge interne de repos.
C’est généralement une onde asymétrique, arrondie, lisse, et positive.
Une onde T normale est positive dans l’ensemble des dérivations, à l’exclusion d’aVR. Les variantes de la normale sont une onde T négative ou plate en V1 dans 20% des cas, une onde T inversée en V1 et V2 dans 5 à 10% des cas.
Il est plus important de retenir qu’une onde T positive en V1 et négative en V2 est toujours anormale, qu’une onde T négative en V4, V5 ou V6 est toujours anormale, et qu’une onde T normale est toujours asymétrique.
Une onde T peut être :
• d’aspect normal
• isoélectrique ou aplatie
• ample, en cas de tonus parasympathique marqué
• ample et pointue en cas d’hyperkaliémie
• ample, pointue, symétrique (et le plus souvent négative) en cas d’ischémie myocardique.

Caractéristique de l'onde T normale :

Onde T positive en DI, DII, V4 à V6, négative en aVR
Aspect asymétrique : ascension de pente lente et partie descendante raide
Amplitude < 5 mm dans les dérivations périphériques
Amplitude <10 mm dans les dérivations précordiales

Les différents aspects de l'onde T
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1. Tracé normal.2. Onde T s’aplatissant en précordial.
3. Aspect d’ischémie sous-épicardique en antérieur étendu.
4. Onde T inversée sur bloc de branche droit; en cas de BBD, une onde T inversée est normale jusqu’en V3, à surveiller si elle dépasse V4, est franchement pathologique dès V5.
5. BBD avec cupule digitalique associée, et onde T restant positive.
6. Angor per-tachycardie avec onde T ample, symétrique, et courant de lésion sous endocardique apico-latéral (ST ascendant en V2-V3, sous décalé de V4 à V6).

Le segment ST
Il correspond au début de la repolarisation ventriculaire.
Il est généralement isoélectrique.
L'intervalle QT
Il a une importance clinique considérable car il est le reflet global de la systole ventriculaire, englobant l’ensemble de la dépolarisation et de la repolarisation ventriculaire.
Il se mesure entre le début le plus précoce du complexe QRS et la fin la plus tardive de l’onde T. Le QT est fréquence dépendant, car au cours d’une accélération du rythme cardiaque, dépolarisation et repolarisation sont plus rapides, afin d’augmenter leur efficacité propre.

En conséquence de quoi, l’intervalle QT diminue pour des fréquences croissantes. Sa valeur normale est de 390 ms chez l’homme, de 440 ms chez la femme, pour une fréquence cardiaque ramenée à 60 cycles/mn. Son allongement peut être congénital, acquis, ou sporadique.
L'onde U
Repolarisation des fibres de Purkinje.
Rarement visible.
Le point J


Il représente la jonction entre la fin du complexe QRS et le segment ST.

Particulièrement visible au cours d’une importante hypothermie :
il se nomme alors onde d’Osborn et prend l’aspect d’un crochetage de la portion terminale do QRS.



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Le plus important pour commencer une interprétation c'est de suivre avec rigueur une routine, afin de ne pas oublier d'éléments importants, voire de se diriger trop hâtivement dans une mauvaise direction.
Cette rubrique ne fera que survoler, le contenu de chaque étape, mais des explications plus précise sont disponibles dans les rubriques correspondantes dans le reste du site.
Le rythme est il : régulier ( intervalles RR identiques), irrégulier, régulièrement irrégulier ou irrégulièrement irrégulier.

L'origine du rythme est elle : sinusale ( présence d'ondes P normales avant chaque QRS), jonctionnelle( absence d'ondes P, ou onde P' rétrogrades), ventriculaire ( absences d'ondes P conduisant l'influx aux ventricules et QRS larges), stimulée par un pace maker ( présence de Spike de stimulation électro systolique, si les sondes de pace maker sont unipolaires, si elles sont réglées en bipolaire leur visibilité sera moins aisée).

Caractéristique d'un rythme supraventriculaire : ( sinusal ou jonctionnel : QRS fins, ne se modifiant pas lors d'une tachycardie en général ( sauf TJ antidromique et Syndrome de WPW)

Caractéristiques d'un rythme ventriculaire : présent lors d'un échappement ventriculaire, une TV, une FV, un flutter ventriculaire, RIVA...) :QRS élargies supérieurs à 120ms, et différents de ceux du rythme sinusal d'un point de vue morphologique, ondes T anormales.
La fréquence ventriculaire.( méthode des triplets ou en utilisant une règle à ECG)

La fréquence auriculaire.( si celle ci est différente de la fréquence ventriculaire)

L'axe électrique des QRS ( axe cardiaque) : normal, déviation axiale droite ( QRS en DI négatifs) ou déviation axiale gauche ( QRS en aVF négatifs).

Déterminer si les valeurs des intervalles PR, des complexes QRS, intervalle QT sont dans la normale : ( PR : entre 0,12 et 0,2s, QRS inférieur à 120ms, QT inférieur à 450ms).

Déterminez si les ondes P sont de morphologie normales et toujours suivies de QRS.

Déterminez si les complexes QRS sont de morphologie normales.
( présence d'ondes Q normales en aVL, D1 et V6,
on note que R<S en V1, S<R en V5,
il faut que : R enV1+S en V5<10,5 mm : ( pas HVD),
S en V1+R en V5<35 mm : ( pas HVG)).

Le segment ST doit être isoélectrique

L'onde T est positive, sauf en V1 V2 D3 et aVR.

Rechercher des anomalies :

Sur l'onde P, à la recherche d'hypertrophie droite( amples et pointues en V1) ou gauche ( bifides en V1)

Dans les QRS : hauteur ( à la recherche d'hypertrophie ventriculaire), largeur ( à la recherche de bloc de branche, d'extrasystoles ventriculaire ou de rythme ventriculaire),

ondes Q de nécrose ( à la recherche d'infarctus trans mural, dans les dérivations en regard de la zone infarcie),
rotation droite ou gauche dans les dérivations précordiales ( zone de transition précoce ou tardive).
Au niveau du segment ST : ( sus ou sous décalage à la recherche d'infarctus aigu, péricardite, intoxication aux digitaliques...)
Au niveau de l'onde T ( onde T pointue hyperkaliémies, inversés dans l'ischémie, l'infarctus les blocs de branches...).

Rechercher des troubles du rythme ventriculaire et supra ventriculaire

Recherchez des troubles de la conduction :
BSA (absence intermittente régulière ou pas d'onde P ( BSA 2) plus de QRS que d'ondes P ( BSA3:rythme d'échappement jonctionnel).)
BAV ( intervalle PR allongé ( BAV1), plus d'onde P que de QRS ( BAV2),dissociation auriculo-ventriculaire ( BAV 3).
Bloc de branches droits ou gauches ( QRS élargis sur les dérivations en regard de la branche droite : V1 V2 V3, ou gauche V4 V5 V6),
Hémi bloc antérieur gauche : déviation axiale gauche est S profonde en D2,
Hémi bloc postérieur gauche( plus rare).

Recherchez les extrasystoles ( auriculaires, jonctionnelles ou ventriculaires) et déterminez leur fréquence ainsi que leur morphologie ( monomorphes ou polymorphes).
ESA : Ondes P anormale prématurée ,suivie ou pas, d'un QRS normal. L'onde P suivante reprend un cycle nouveau ( l'enchainement des intervalle PP est modifié par une ESA)
ESJ : QRS prématuré non précédé d'une onde P normale ou pas. ( onde P peut apparaitre parfois juste âpres le QRS)

En présence d'une tachycardie, déterminez son origine: auriculaire(FA, flutter Tachycardie atriale atypique), jonctionnelles , voie accessoire ou ventriculaire.

En présence d'une bradycardie, déterminez l'origine d'un éventuel échappement ( auriculaire, NAV ou ventriculaire).

Recherche d'ischémie myocardique : Inversion des ondes T, sous décalage ST à l'éffort.

Recherche d'infarctus aigu : sus décalage du segment ST dans les dérivations en regard de la zone infarcie ( D1 et aVL : infarctus latéral, D2 D3 aVF : infarctus inférieur, V1à V4 dans lesinfarctus antérieur et antérieur étendus).

Recherche d'infarctus ancien : onde Q de nécrose dans les dérivations en regard de la zone infarcie.

Recherchez une Hypertrophie auriculaire et ou ventriculaire.

Chez le sujet jeune, recherchez des signes de : syndrome de Brugada, Dysplasie Arythmogène du VD, syndrome de WPW, syndrome du QT long congénital.