[FMC - Apprendre L'ECG] 02- Les différents phénomènes électriques et ioniques de l’ECG

Les différents phénomènes électriques et ioniques du cœur

L'origine de l'onde de dépolarisation qui va parcourir le cœur prend naissance normalement au niveau du nœud sinusal, ou nœud sino-auriculaire.
L'onde de dépolarisation traverse ensuite la totalité du massif des deux oreillettes pour atteindre le nœud auriculo-ventriculaire.
L'impulsion électrique descend alors rapidement le long du faisceau de His ainsi qu'a travers ses branches droite et gauches, permettant la dépolarisation des ventricules.

LE TISSU NODAL

Il comprend :

Le nœud sinusal de KEITH et FLACK, près de l'orifice de la veine cave supérieure.

Le nœud sinusal : 15 à 20 mm de long, 5 mm de large
Près de l'abouchement de la veine cave supérieure.

Il s'agit du centre physiologique de formation de l'excitation : pace maker naturel.

Sa vascularisation provient de l'artère du nœud sinusal, issue de la coronaire droite dans 50% des cas, de la circonflexe dans 20% des cas ou bien des deux dans 30% des cas.

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

Le nœud d'ASCHOFF-TAWARA, ou Nœud auriculo-ventriculaire,
entre les oreillettes et ventricules, à la naissance de la cloison inter ventriculaire.
1 à 5 mm de long sur 1 mm de large
sous l'endocarde à la jonction oreillettes-ventricules devant l'orifice du sinus coronaire,
derrière l'insertion de la valve septale de la tricuspide.

Il a pour mission la transmission de l'influx de l'oreillette vers le faisceau de His.

Sa vascularisation provient de l'artère du nœud AV, issue de la coronaire droite dans 90 % des cas. ( 10% de la circonflexe).


Le faisceau de HIS et ses deux branches font suite au NAV et sont situés
dans le septum inter ventriculaire .
Sa mission est la transmission de l'influx depuis le NAV vers les branches droites et gauches de Tawara.
Sa vascularisation provient de l'artère du nœud AV, issue de la coronaire droite dans 90 % des cas. ( 10% de la circonflexe).

Les branches droites et gauches ont pour mission la conduction de l'influx jusqu'au myocarde. ( leur vascularisations est la même que celle du faisceau de His).

Le réseau de PURKINJE représente la terminaison du faisceau de HIS,
il se ramifie sous l'endocarde.
Il a pour mission la conduction de l'influx de cellule à cellule.


[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]




L'activation électrique peut prendre naissance en divers endroit du cœur. ( autre que le nœud sinusal).

Les Pacemakers du cœur:

Nœud SA- Pacemaker dominant avec un rythme intrinsèque de 60 - 100 batts/minute.
Nœud AV- Pace maker de sécurité avec un rythme intrinsèque de 40 - 60 batts/minute.
Cellules ventriculaires- Pace maker de sécurité avec un rythme intrinsèque de 20 - 45 bpm.


Les foyers d'automaticité

Si l’entrainement normal par le nœud SA est défaillant d’autres foyers d’automaticité prennent son relais.
Ces foyers ont une fréquence intrinsèque :

NSA : 60 – 100 batt.min-1
Foyers atriaux :60 – 80 batt.min-1
Foyers jonctionnels : 40 – 60 batt.min-1
Foyers ventriculaires :20 – 40 batt.min-1

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

Ces foyers répondent à une règle : La stimulation par entrainement rapide
Une stimulation d’un foyer inhibe tous les foyers dont la fréquence intrinsèque est plus basse.
L’entrainement par le nœud sinusal supprime tous les autres foyers, qui ont une fréquence intrinsèque moindre.

Le système nerveux autonome
Le système nerveux autonome, est un système qui permet de réguler différentes fonctions automatiques de l'organisme (digestion, respiration, circulation artérielle et veineuse, pression artérielle, sécrétion et excrétion). Les centres régulateurs du système nerveux végétatif sont situés dans la moelle épinière, le cerveau et le tronc cérébral.
Il est composé du Le système nerveux parasympathique qui à deux fonctions antagonistes (ralentissement général des organes, stimulation du système digestif). Il est associé à un neurotransmetteur : l'acétylcholine.
Le système nerveux sympathique, ou orthosympathique, (stimulateur cardiaque). Il est associé à l'activité de 2 neurotransmetteurs : la noradrénaline et l'adrénaline (dilatation des bronches, accélération de l'activité cardiaque et respiratoire, dilatation des pupilles, augmentation de la sécrétion).

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

Il régule en particulier le cœur et la détermination de la pression artérielle.
Il est composé du système sympathiqueet du système parasympathique.

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

Il ont des effets opposés et secrète leur propres neurotransmetteur.

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

Les effets excitateurs cardiaques provoqués par le système sympathique

↑ de la vitesse d’entrainement du nœud SA
↑ de la vitesse de conduction
↑ de la force de contraction
↑ excitabilité de certains foyers ( atrial et jonctionnel)

Les effets INHIBITEURS cardiaques provoqués par le système Parasympathique

Les nerfs parasympathiques sécrètent l’Acétylcholine, qui stimule les récepteurs cardiaques, (surtout dans l’OD).Elle a un effet inhibiteur cardiaque et stimulateur du tractus gastro-intestinal.

↓ de la vitesse d’entrainement du nœud SA
↓ de la vitesse de conduction
↓ de la force de contraction
↓ excitabilité de certains foyers ( atrial et jonctionnel)

Pour mémoire:

Une stimulation vagale revient à stimuler le système parasympathique. Cette stimulation vagale du cœur est inhibitrice. (bradycardisante).
Mais elle stimule le tractus gastro-intestinal.

Le système sympathique provoque une constriction des artères, augmentant la pression artérielle.
A l’inverse le système parasympathique provoque une dilatation des artères entrainant une baisse de la pression artérielle.
Une douleur sévère ou la vue du sang peut provoquer une syncope par stimulation du nerf vague ( système parasympathique) :
Ralentissement du nœud SA ( bradycardie)
Dilatation des artères : hypotension.
D’où l’intérêt des manœuvres vagales en rythmologie pour éliminer une cause de syncope indépendante de troubles cardiaques.

Réponse sympathique au passage en position debout

En se relevant rapidement, des récepteurs « sensibles à la pression » notent une basse pression artérielle et initient une réponse sympathique.
Cette réponse entraine une constriction artérielle et faire remonter la tension.
Une altération de cette fonction peut provoquer une chute de tension voire une syncope en passant en position debout : Il s’agit d’hypotension orthostatique.

LE Cheminement de l’onde dedépolarisation
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

La systole ventriculaire débute avec le QRS pour finir à la fin de l'onde T.
Elle englobe ainsi à la fois la phase de dépolarisation et de repolarisation ventriculaire .

La diastole ventriculaire est la phase de remplissage. Les valves mitrale et tricuspide s'ouvrent entrainant le remplissage des ventricules. Elle commence à ,la fin de l'onde T pour finir au début de la systole suivante.

Les propriétés du système de commande : l'automatisme

Les cellules du système de commande se dépolarisent périodiquement sans stimulation extrinsèque.
Chez un sujet normal, seul de centre sinusal ( dont l'automatisme est le plus rapide), impose son rythme à l'ensemble du système.
C'est le Pacemaker physiologique ( si le nœud sinusal est défaillant le centre nodal prend la relève, sur un rythme plus lent).


Les propriétés du système de commande : la conductibilité

Elle permet de transmettre l'onde de dépolarisation depuis le centre sinusal et nodal, jusqu'aux cellules myocardiques.
Ainsi, chez le sujet normal, l'excitation issue du centre sinusal diffuse aux oreillettes et atteint le NAV.
l'influx parcourt le faisceau de HIS, ses branches, et le réseau de PURKINJE et entraîne la contraction des ventricules.

les bases électrophysiologique

une histoire d'ions

La cellule est polarisée pendant la diastole, le milieu intracellulaire est négatif, et la milieu extracellulaire, positif.(la différence de potentiel de l'ordre de -90 mV).

La cellule au repos est POLARISEE.
L’intérieur des myocytes est NEGATIF : POLARISE au REPOS.
S’il se DEPOLARISE il devient POSITIF et le myocyte se CONTRACTE

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]


Pendant la systole, les cellules se dépolarisent : c'est le potentiel d'action qui est sous la dépendance de mouvements ioniques transmembranaires.
On lui décrit quatre phases : - La phase 0Ascendante où le potentiel s'inverse brutalement correspond à l'afflux rapide de Na+ dans la cellule. Le potentiel passe de -90 mV à +20 mV. - Les phases 1 et 2 ou plateau, sont sous la dépendance d'entrée de Na+ et Ca++ dans la cellule.
Il s'agit de la période réfractaire absolue ou toute nouvelle dépolarisation est impossible. - La phase 3 ou repolarisation ramène la fibre au potentiel transmembranaire de repos.
Elle est sous la dépendance de sortie de K+ de la cellule.
Il s'agit de la période réfractaire relative ou la cellule et partiellement re-dépolarisable si un stimulus se représente. - Enfin la phase 4 qui amène le potentiel transmembranaire au niveau du potentiel seuil (- 70 mV) à partir duquel survient une nouvelle dépolarisation.
Cette phase est sous la dépendance d'échanges actifs Na+ - K+.


une barrière électrique

Les valves tricuspide et mitrale empêchent le reflux sanguin ventriculo-auriculaire mais isolent également les oreillettes et les ventricules électriquement.

Seul le nœud AVassure cette liaison électrique.


Sur un Electrocardiogramme :

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

Le DDP (différence de potentiel membranaire)
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]


Quand l’onde de dépolarisation POSITIVE
se dirige vers une électrode POSITIVE,
on enregistre une déflexion POSITIVE sur l’ ECG.